一、案情簡(jiǎn)介
2024年4月14日隨州中支柜面工作人員接待D女士，D女士為自己投保了泰康吉祥健康保險(xiǎn)計(jì)劃（分紅型）保險(xiǎn)，2024年4月8日因乳腺癌引起肺部轉(zhuǎn)移感染咳嗽胸悶氣短，于2024年4月11日住院，2024年4月14日出院，住院期間3天。理賠審核：因該投保險(xiǎn)種免賠天數(shù)為3天，未達(dá)免賠，本次不予受理。客戶對(duì)此表示不理解。
二、案例分析
不同類型的醫(yī)療險(xiǎn)免賠額不同，免賠額是指在保險(xiǎn)合同中規(guī)定的在保險(xiǎn)賠償金額內(nèi)，由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的一定金額或比例。本案中D女士所投保的住院津貼型保險(xiǎn)，根據(jù)條款顯示被保險(xiǎn)人每次住院獲得的住院津貼保險(xiǎn)金 ＝ 實(shí)際住院天數(shù) × 住院日額，如果被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診非因意外傷害必須住院治療，我們根據(jù)被保險(xiǎn)人每次在定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際住院天數(shù)和本附加合同約定的住院日額，按下列公式計(jì)算并向被保險(xiǎn)人給付住院津貼保險(xiǎn)金，即：被保險(xiǎn)人每次住院獲得的住院津貼保險(xiǎn)金 ＝ （實(shí)際住院天數(shù)-3） × 住院日額
被保險(xiǎn)人在本附加合同有效期內(nèi)接受住院治療的，若與該住院視為同一次住院的，治療延續(xù)至本附加合同期滿日后，我們?nèi)猿袚?dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
對(duì)于同一次住院治療，住院津貼保險(xiǎn)金的給付天數(shù)最高以180 日為限；對(duì)于多次住院治療，累計(jì)住院津貼保險(xiǎn)金的給付天數(shù)以1000 日為限。被保險(xiǎn)人在本附加合同有效期內(nèi)累計(jì)住院給付天數(shù)滿1000 日，本附加合同終止。
該案中，D女士本次實(shí)際住院天數(shù)為3天減去免賠天數(shù)3天后為0天，未達(dá)免賠天數(shù)，故無(wú)可賠付金額。
三、風(fēng)險(xiǎn)提示：
金融消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是保單的免責(zé)條款、賠付條件、免賠額、免賠天數(shù)等，這方面很容易忽視。免賠天數(shù)是保險(xiǎn)合同中的一項(xiàng)重要約定，它規(guī)定了在一定天數(shù)內(nèi)，保險(xiǎn)公司不對(duì)投保人發(fā)生的事故進(jìn)行賠償。這個(gè)設(shè)定的目的是為了防止投保人通過(guò)迅速投保獲取不應(yīng)得的賠償，并減少保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。投保人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該了解并遵守免賠天數(shù)的規(guī)定，以免發(fā)生不必要的損失。